高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查^{［43, 44］}。

1.糖尿病筛查的年龄和频率：对于糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查；首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次^［45］。

2.糖尿病筛查的方法：对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖。

同时推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制订源自2007至2008年全国14省市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0~51分，总分≥25分者应进行OGTT^{［4， 46］}。

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果显示，在处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示，早期严格控制血糖与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关^{［47, 48］}。表明对于新诊断的T2DM患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。血糖控制目标须个体化。

对于新诊断、年轻、无严重并发症或合并症的T2DM患者，建议及早严格控制血糖，以降低糖尿病并发症的发生风险。

UKPDS研究结果显示，在新诊断的T2DM患者中，严格控制血压不但可以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险^［49］。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验的糖尿病亚组分析也显示，严格控制血压可以显著降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管事件的风险^［50］。英国心脏保护研究-糖尿病亚组分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）、盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究降脂分支（ASCOT-LLA）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中，采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以显著降低心血管事件的发生风险^{［51, 52, 53］}。

建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。

严格控制血糖可以降低已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖性视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险^{［47, 48］}。然而，在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病的人群中，严格控制血糖对降低心血管事件和死亡风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动研究（ACCORD）还显示，在上述人群中，严格控制血糖与全因死亡风险增加存在相关性^{［54, 55, 56］}。有充分的临床研究证据表明，在伴有心血管疾病的T2DM患者中，应采用降压、调脂及抗血小板等综合治疗，以降低患者发生心血管事件和死亡的风险^［57］。

建议对于糖尿病病程较长、年龄较大、已有心血管疾病的T2DM患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、抗血小板治疗等综合管理措施，以降低心血管事件、微血管并发症进展及死亡的风险，但应遵循分层管理的原则。

1.问诊：应详细询问患者的临床信息，如年龄、糖尿病及其并发症的症状、既往史、个人史、家族史。既往史应包括患者过去体重变化的情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征及治疗情况。个人史包括吸烟、饮酒、饮食等情况。家族史包括一级亲属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂异常、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫病、肿瘤等疾病。此外，还应了解患者的文化、工作、经济及宗教信仰情况，这些信息有助于制订个体化的综合控制目标和治疗方案。

2.体格检查：应常规测量血压、心率、身高、体重、腰围、臀围，并计算BMI和腰臀比。对肥胖的糖尿病患者（尤其是青少年），应检查是否存在黑棘皮病。T2DM患者在诊断时即可出现并发症，还应检查视力、神经系统（如踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤。

3.实验室检查和其他检查：包括空腹和餐后2 h（或OGTT 2 h）血糖、胰岛素、C肽、糖化血红蛋白（HbA_1c）、糖化血清白蛋白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），并根据血肌酐水平计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。UACR和eGFR联合可以更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血β-羟丁酸、血电解质并进行血气分析检查。疑有心力衰竭者建议检测血清B型利钠肽水平。如胰岛素和C肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征作基因检查或染色体检查。

T2DM患者在诊断时就应做眼底检查和神经病变的检查^［58］。眼底检查可以使用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，如异常则转诊至眼科进行进一步评估。踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉检查异常者宜进一步行电生理学检查（如神经传导速度测定）及定量感觉测定。尿常规或eGFR异常者，应做泌尿系统超声检查，必要时用核素法测定肾小球滤过率。尿常规中红细胞或白细胞增加以及有其他证据提示患者的肾损害可能有糖尿病肾病以外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。

糖尿病患者初诊时应常规做心电图，伴高血压或心电图异常或心脏听诊异常者应做超声心动图检查。心电图有心肌缺血表现或有胸闷、心前区疼痛症状者应做运动试验或冠状动脉CT血管成像，必要时行冠状动脉造影检查。有心律失常者应做动态心电图检查，伴高血压者宜做动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声检查及下肢动脉造影。

超重或肥胖的糖尿病患者以及肝功能异常的糖尿病患者应做腹部超声检查了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部CT或磁共振成像检查。

应对复诊患者进行规范的评估以明确患者代谢控制状况及并发症和伴发病的情况。每次复诊时应询问患者膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现有治疗方案是否满意。应测量患者的血压、心率，并检查下肢及足部皮肤。每3个月测量体重、腰围和臀围。

使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者应在医师指导下进行自我血糖监测，每次复诊时医师应查看患者的自测血糖结果，这是评估患者血糖控制状况的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行持续葡萄糖监测。对于糖尿病症状明显或存在应激因素时，应及时检查尿酮体、血β-羟丁酸、血电解质，必要时做血气分析。建议血糖控制良好者每6个月测定1次HbA_1c，血糖控制不佳或近期调整了治疗方案者3个月测定1次HbA_1c。血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、UACR正常者可每年复查1次这些指标，异常者可根据具体情况决定复查的频次（表6）。建议二甲双胍治疗的糖尿病患者每年测定1次血清维生素B12。

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表6

2型糖尿病患者常见检查的推荐频率

表6

2型糖尿病患者常见检查的推荐频率

检查频率	问诊	体检	尿液	糖化血红蛋白	肝功能	肾功能	血脂	超声	心电图	动态血压监测	眼底	神经病变
初诊	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√	√
每次就诊时	√	√
半年1次				√
1年1次			√		√	√	√	√	√	√	√	√

注：尿液检查包括尿常规和尿白蛋白/肌酐比值；肾功能检查应包含估算的肾小球滤过率、尿酸；超声检查包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声；动态血压监测限于合并高血压者；血糖控制不佳者应每3个月检查1次糖化血红蛋白；肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、神经病变检查异常者应增加这些项目的检测频次

糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议T2DM患者每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病患者在诊断后5年每年筛查1次^{［58, 59］}。已经确诊的糖尿病并发症如病情稳定可每6个月重新评估1次，如病情有变化应立即重新评估，必要时请相关科室会诊。心、脑血管疾病及下肢动脉狭窄是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的检查。

糖尿病患者是肿瘤高危人群，如患者出现不明原因的纳差、乏力、体重下降或其他肿瘤相关症状，应及时做相关评估以明确是否伴有肿瘤。

1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。

2.对于所有超重或肥胖的糖尿病患者，应调整生活方式，控制总能量摄入，至少减轻体重5%。

3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用系数方法，按照105~126 kJ（25~30 kcal）·kg⁻¹（标准体重）·d⁻¹计算能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况等进行系数调整（表9）。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗。

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表9

不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］

表9

不同身体活动水平的成人糖尿病患者每日能量供给量［kJ（kcal）/kg标准体重］

身体活动水平	体重过低	正常体重	超重或肥胖
重（如搬运工）	188~209（45~50）	167（40）	146（35）
中（如电工安装）	167（40）	125~146（30~35）	125（30）
轻（如坐式工作）	146（35）	104~125（25~30）	84~104（20~25）
休息状态（如卧床）	104~125（25~30）	84~104（20~25）	62~84（15~20）

注：标准体重参考世界卫生组织（1999年）计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）；根据我国体重指数的评判标准，≤18.5 kg/m²为体重过低，18.6~23.9 kg/m²为正常体重，24.0~27.9 kg/m²为超重，≥28.0 kg/m²为肥胖

1.不同类型的脂肪对血糖及心血管疾病的影响有较大差异，故难以精确推荐膳食中脂肪的供能。一般认为，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可提高到35%。

2.应尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。单不饱和脂肪酸和n-3多不饱和脂肪酸（如鱼油、部分坚果及种子）有助于改善血糖和血脂，可适当增加。

3.参考2016年中国居民膳食指南，应控制膳食中胆固醇的过多摄入。

1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究结果显示，碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~55%时全因死亡风险最低^［121］。考虑到我国糖尿病患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%^［117］。餐后血糖控制不佳的糖尿病患者，可适当降低碳水化合物的供能比。不建议长期采用极低碳水化合物膳食。

2.在控制碳水化合物总量的同时应选择低血糖生成指数碳水化合物，可适当增加非淀粉类蔬菜、水果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上^［119］。全谷类摄入与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关^［122］。

3.进餐应定时定量。注射胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时间相匹配。

4.增加膳食纤维的摄入量。成人每天膳食纤维摄入量应>14 g/1 000 kcal^［119］。膳食纤维摄入量与全因死亡、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关^［122］。

5.严格控制蔗糖、果糖制品（如玉米糖浆）的摄入。

6.喜好甜食的糖尿病患者可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂。

1.肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%~20%，并保证优质蛋白占总蛋白的一半以上。

2.有显性蛋白尿或肾小球滤过率下降的糖尿病患者蛋白质摄入应控制在每日0.8 g/kg体重。

1.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。

2.女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。

3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或注射胰岛素及胰岛素类似物的患者应避免空腹饮酒并严格监测血糖。

1.食盐摄入量限制在每天5 g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。

2.同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等。

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。无微量营养素缺乏的糖尿病患者，无需长期大量补充维生素、微量元素以及植物提取物等制剂，其长期安全性和改善临床结局的作用有待验证。

对糖尿病患者来说，并不推荐特定的膳食模式。地中海膳食、素食、低碳水化合物膳食、低脂肪低能量膳食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员的指导下完成，并结合患者的代谢目标和个人喜好（如风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），同时监测血脂、肾功能以及内脏蛋白质的变化。

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系统评价结果显示，二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为糖化血红蛋白（HbA_1c）下降1.0%~1.5%，并可减轻体重^{［144, 145, 146］}。在我国T2DM人群中开展的临床研究显示，二甲双胍的降糖疗效为HbA_1c下降0.7%~1.0%^{［147, 148］}。在500~2 000 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应^{［147， 149］}。一项在我国未治疗的T2DM患者人群中开展的研究显示，二甲双胍缓释片与普通片的疗效和总体胃肠道不良事件发生率相似^［150］。在我国T2DM患者中开展的临床研究显示，在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4i的疗效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似^{［151, 152］}。二甲双胍的疗效与体重无关^{［153, 154］}。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果证明，二甲双胍还可减少肥胖T2DM患者的心血管事件和死亡风险^［155］。在我国伴冠心病的T2DM患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的随机对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关^［156］。单独使用二甲双胍不增加低血糖风险，但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。在已经耐受低剂量二甲双胍的患者中继续增加二甲双胍的剂量不增加胃肠道不良反应。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定^［157］。双胍类药物禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性>123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）<45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］^［158］、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者，eGFR为45~59 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹之间时不需停用，可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药^［159］。长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平下降^{［158， 160, 161］}。长期使用二甲双胍者可每年测定1次血清维生素B12水平，如缺乏应适当补充维生素B12。

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可使HbA_1c降低1.0%~1.5%（去除安慰剂效应后）^［162］。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关^{［48， 54， 163］}。一项心血管结局试验（CVOT）显示，格列美脲组与利格列汀组的主要不良心血管事件发生风险差异无统计学意义，但格列美脲组低血糖发生率高于利格列汀组^［164］。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮。

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，也有一定的降空腹血糖作用，可使HbA_1c降低0.5%~1.5%^［165］。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。在我国新诊断的T2DM人群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbA_1c，但低血糖的风险显著增加^［166］。

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用^［165］。

TZD主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZD主要有罗格列酮和吡格列酮及其与二甲双胍的复方制剂。在我国T2DM患者中开展的临床研究结果显示，TZD可使HbA_1c下降0.7%~1.0%（去除安慰剂效应后）^{［167, 168, 169］}。卒中后胰岛素抵抗干预研究（IRIS）表明，在有胰岛素抵抗伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖耐量减低（IGT）患者中，与安慰剂相比，吡格列酮能减少卒中和心肌梗死再发生的风险，同时降低新发糖尿病的风险^［170］。

TZD单独使用时不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖风险。体重增加和水肿是TZD的常见不良反应，这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZD的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关^{［171, 172］}。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或氨基转移酶升高超过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。推荐患者每日2~3次，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在包括中国人在内的T2DM人群中开展的临床研究的系统评价结果显示，α-糖苷酶抑制剂可以使HbA_1c降低0.50%，并能使体重下降^［173］。在中国T2DM人群开展的临床研究结果显示，在初诊的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1 500 mg二甲双胍的疗效相当^［174］；在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4i（维格列汀）相当^［175］；在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4i（沙格列汀）相当^［176］。

α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZD或胰岛素联合使用。在冠心病伴IGT的人群中进行的研究显示，阿卡波糖不增加受试者主要复合心血管终点事件风险，但能减少IGT向糖尿病转变的风险^［177］。

α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应（如腹胀、排气等）。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌^［178］。目前在国内上市的DPP-4i为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国T2DM患者中的临床研究结果显示，DPP-4i的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为降低HbA_1c 0.4%~0.9%^{［147, 148， 175， 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192］}，其降糖效果与基线HbA_1c有关，即基线HbA_1c水平越高，降低血糖和HbA_1c的绝对幅度越大。多项荟萃分析显示，在不同的治疗方案或不同的人群中，去除安慰剂效应后5种DPP-4i降低血糖的疗效相似^{［193, 194, 195］}。单独使用DPP-4i不增加发生低血糖的风险。DPP-4i对体重的作用为中性^［178］。在二甲双胍单药治疗（二甲双胍剂量≥1 500 mg/d）不达标的T2DM患者联合沙格列汀与联合格列美脲相比，两组HbA_1c降幅和达标率（HbA_1c<7%）均无差异，但联合沙格列汀组“安全达标”率（HbA_1c<7%、未发生低血糖且体重增加<3%）高于联合格列美脲组（分别为43.3%和31.3%，P=0.019）^［196］，尤其在基线HbA_1c<8%、病程<5年或基线体重指数（BMI）≥25 kg/m²的患者差异更明显。在心血管安全性方面，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、利格列汀的CVOT研究结果均显示，不增加T2DM患者3P或4P主要心血管不良事件（MACE）风险及死亡风险^{［197, 198, 199, 200］}。沙格列汀在糖尿病患者中的心血管结局评价研究（SAVOR）观察到，在具有心血管疾病高风险的T2DM患者中，沙格列汀治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关^［198］，但其中国亚组人群数据未观察到心力衰竭住院风险升高。利格列汀心血管安全性和肾脏微血管结局研究（CARMELINA）显示，利格列汀不增加肾脏复合结局（肾性死亡、进展为终末期肾病或持续eGFR下降≥40%）的风险^［200］。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量^［178］。

SGLT2i是一类近年受到高度重视的新型口服降糖药物^{［103， 201, 202, 203, 204］}，可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。目前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净。

SGLT2i单药治疗能降低HbA_1c 0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上联合治疗可降低HbA_1c 0.4%~0.8%。SGLT2i还有一定的减轻体重和降压作用。SGLT2i可使体重下降0.6~3.0 kg。SGLT2i可单用或联合其他降糖药物治疗成人T2DM，目前在1型糖尿病（T1DM）、青少年及儿童中无适应证。SGLT2i单药治疗不增加低血糖风险，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时则增加低血糖风险。因此，SGLT2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。SGLT2i在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C级）患者中不推荐使用。SGLT2i不用于eGFR<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者。

SGLT2i的常见不良反应为泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危人群^{［205, 206］}。如怀疑DKA，应停止使用SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗^{［205, 206］}。此外，用药过程中还应警惕急性肾损伤^［207］。

SGLT2i在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益，包括恩格列净心血管结局研究（EMPA-REG OUTCOME）^［110］、卡格列净心血管评估研究（CANVAS）^［111］、达格列净对心血管事件的影响（DECLARE-TIMI 58）^［112］、评估艾托格列净有效性和安全性心血管结局（VERTIS CV）试验^［208］、达格列净和心力衰竭不良结局预防（DAPA-HF）研究^［209］、卡格列净和糖尿病合并肾病患者肾脏终点的临床评估研究（CRENDENCE）^［113］。主要获益包括：（1）MACE终点：EMPA-REG OUTCOME^［110］和CANVAS^［111］研究显示，恩格列净和卡格列净使MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险降低14%。（2）心力衰竭住院终点：EMPA-REG OUTCOME^［110］、CANVAS^［111］、DECLARE-TIMI 58^［112］及VERTIS CV研究^［208］显示，恩格列净、卡格列净、达格列净和艾托格列净均有效降低T2DM患者的心力衰竭住院风险。（3）肾脏结局终点：CRENDENCE研究^［113］显示，卡格列净降低肾脏主要终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%；达格列净和慢性肾脏病不良结局预防（DAPA-CKD）研究^［210］显示，达格列净使主要终点（eGFR下降≥50%、终末期肾病或因肾衰竭死亡）风险降低39%。

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。T1DM患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的发生风险^［211］。T2DM虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险^{［48， 54, 55, 56， 105， 212, 213, 214］}。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。

医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测（SMBG）、持续葡萄糖监测（CGM）、根据血糖监测结果所采取的行动等^{［215, 216］}。与口服药治疗相比，胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者本人及其照顾者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后，患者应坚持饮食控制和运动，并鼓励和指导患者进行SMBG，并掌握根据血糖监测结果来调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应接受有针对性的教育以掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物以及双胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300 U/ml）是两种新的长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为25 h，作用时间为42 h。甘精胰岛素U300半衰期为19 h，作用时间为36 h，比甘精胰岛素U100（100 U/ml）作用持续更长^［217］。BRIGHT研究显示，甘精胰岛素U300和德谷胰岛素在HbA_1c降幅和低血糖风险方面是相似的^［218］。

1.起始胰岛素治疗的时机：（1）T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗^［211］。（2）新诊断T2DM患者如有明显的高血糖症状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著改善后，再根据病情确定后续的治疗方案。（3）新诊断糖尿病患者分型困难，与T1DM难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著改善、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。（4）T2DM患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。通常经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA_1c仍≥7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗^{［58， 219］}。（5）在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

2.起始胰岛素治疗时胰岛素制剂的选择：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。

（1）基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂^{［220, 221］}。

使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹。HbA_1c>8.0%者，可考虑0.2~0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始^［212］；BMI≥25 kg/m²者在起始基础胰岛素时，可考虑0.3 U·kg⁻¹·d⁻¹起始^［222］。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U·kg⁻¹·d⁻¹。

如3个月后空腹血糖控制理想但HbA_1c不达标，或每天基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应考虑调整胰岛素的治疗方案。

（2）预混胰岛素^{［223, 224, 225］}：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA_1c比较高时，使用每日2次的注射方案。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素∶起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4 U·kg⁻¹·d⁻¹，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。④T1DM在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于T1DM的长期血糖控制。

（3）双胰岛素类似物：目前上市的双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），该药一般从0.1~0.2 U·kg⁻¹·d⁻¹开始，于主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA_1c>8.0%的患者，可选择更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗，剂量达到0.5 U·kg^-1·d^-1或30~40 U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次^［226］。

1.多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每日2~3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：

（1）餐时+基础胰岛素：根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。

（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标。研究显示，在T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在HbA_1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无明显差别^［229］。

2. CSII：参见第十二章。

T1DM患者一般需要多次皮下注射胰岛素或CSII，即需要长期的胰岛素强化治疗。对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L，非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA_1c达标作为治疗目标。

短期胰岛素强化治疗方案可以采用多次皮下注射胰岛素、每日2~3次预混胰岛素或CSII。如果采用的是多次皮下注射胰岛素方案，血糖监测方案需每周至少3 d，每天3~4个时间点。根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、中、晚餐前的胰岛素用量，根据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整的胰岛素剂量为1~4 U，直到血糖达标。如果采用的是每日2~3次预混胰岛素，血糖监测方案需每周至少3 d，每天3~4个时间点。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。如果采用的是CSII，血糖监测方案需每周至少3 d，每天5~7个时点。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。

对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可以考虑定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始药物治疗。

围手术期、感染、妊娠时胰岛素的应用见相关章节。

T2DM患者的胰岛素治疗路径见图4。

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图4

2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径。其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA_1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA_1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径

注：HbA_1c为糖化血红蛋白；FPG为空腹血糖

图4

2型糖尿病患者的胰岛素治疗路径。其中A为口服降糖药治疗3个月后HbA_1c≥7.0%的2型糖尿病患者胰岛素治疗路径，B为新诊断2型糖尿病患者HbA_1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L的胰岛素治疗路径

针对超重和肥胖的T2DM患者，体重减轻3%~5%是体重管理的基本要求^［257］，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重目标（例如减去基础体重的5%、7%、15%等）。可先制定半年体重管理计划，通过个人或小组形式予以干预方案，关注饮食、体育锻炼和行为等方面。通过低热量饮食，保持每周200~300 min中、高强度的体育锻炼^［258］，以达到每天减少500~750 kcal总能量的目标^［259］。通过6个月的强化行为生活方式干预达到体重减轻目标的患者，应进一步制定长期（至少1年）的综合减重维持计划，至少每个月由医师或营养师随访1次，持续监测体重，跟踪饮食及运动情况。

超重和肥胖的糖尿病患者选择降糖药物时应当综合考虑药物对体重的影响，并尽量减少增加体重的降糖药物，部分患者可考虑应用减重药物。

1.具有减重作用的降糖药：具有不同程度减重效果的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。对体重指数（BMI）≥27 kg/m²的T2DM患者，可在生活方式干预的基础上使用GLP-1RA等药物。

2.减重药：美国食品药品监督管理局（FDA）批准了在饮食、运动、行为疗法基础上辅助体重管理的药物。这类药物也可能对T2DM患者的血糖控制有改善作用，并能延迟糖尿病高危人群发展为T2DM^［260］。FDA批准的减重药包括芬特明、奥利司他（脂肪酶抑制剂）、氯卡色林（2C型血清素受体激动剂）、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂、利拉鲁肽3.0 mg（GLP-1RA），适用于BMI≥27 kg/m²且患有一种或多种肥胖相关合并症（如T2DM、高血压和血脂异常）的患者，其中国内仅批准奥利司他用于肥胖的治疗。药物治疗的前3个月，至少每个月应评估1次治疗的有效性与安全性。如果前3个月患者体重减轻<5%，或在任何时候存在安全性或耐受性问题，都应考虑停药，选择其他药物或治疗方法。

手术治疗参见T2DM患者的代谢手术章节。

建议代谢手术在由内分泌科、普外科、麻醉科等相关科室共同组成的多学科协作团队中进行。为了获得更好的手术获益，需严格掌握手术适应证和禁忌证，加强围手术期及远期并发症的预防，预防术后宏量及微量营养素摄入不足或不均衡。代谢手术的综合管理应由内分泌科和外科医师共同完成^{［267, 268, 269］}。T2DM患者的手术治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科，所以建议手术应在二级医院及以上的综合性医疗机构开展。术者应为有执业资质、经验丰富的胃肠外科医师，并接受过系统培训，掌握各种术式的治疗原理和操作准则。

年龄在18~60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM［糖化血红蛋白（HbA_1c）>7.0%］或伴发疾病，并符合以下条件，可考虑代谢手术治疗^［270］。

1.可选适应证：BMI≥32.5 kg/m²，有或无合并症的T2DM，可行代谢手术^［271］。

2.慎选适应证：27.5 kg/m²≤BMI<32.5 kg/m²且有T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术^［272］。

3.暂不推荐：BMI≤27.5 kg/m²，暂不推荐手术治疗。25.0 kg/m²≤BMI<27.5 kg/m²的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意下，严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为临床研究，事先应有医学伦理委员会批准；由于目前临床获益证据不足，暂不推荐作为临床常规治疗方法。

1.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、获益、预期后果缺乏理解能力的患者。

2. 1型糖尿病患者。

3.胰岛β细胞功能已明显衰竭的T2DM患者。

4.有手术禁忌证者。

5. BMI<25 kg/m²。

6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊类型的糖尿病。

代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。

1.胃袖状切除术：切除约80%的胃，留下“袖管”样的长管状胃通道，食物摄取受限。手术后2年T2DM平均缓解率为70%。手术不改变人体消化道结构，不产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症较少，并发症发病率及再次手术率是所有代谢手术中最低的^［273］。目前认为，此手术是中重度肥胖伴T2DM的首选术式。胃袖状切除术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术^［274］。

2.胃旁路术：这一术式旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，T2DM缓解率为83%。该术式操作较为复杂，创伤大，并发症发生率高，术后需监测与补充营养物质。用于T2DM病程相对较长需要减重更多的患者^{［275, 276］}。

3.胆胰旁路术：虽然减重效果好，T2DM缓解率可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高，容易出现维生素、微量元素、营养物质（特别是蛋白质）缺乏，术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充。对于BMI≥50 kg/m²的严重肥胖伴T2DM患者可以选择胆胰转流十二指肠转位术。目前临床上较少使用。

术后仅用生活方式治疗可使HbA_1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L，可视为T2DM缓解^［277］。

手术治疗肥胖伴T2DM有一定的短期和长期风险，该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项Meta分析显示，胃旁路术后30 d死亡率为0.3%~0.5%，90 d死亡率为0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的资格准入制度，以保证手术的有效性和安全性。我国尚缺少手术治疗与药物治疗的随机对照研究，特别是以并发症为终点的前瞻性研究。

1.术前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估。

术前评估应包括以下六要素：

（1）明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内分泌功能评估与实验室检测。

（2）常规实验室检查：糖代谢（空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA_1c、C肽）、血脂、肝功能、肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。

（3）心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h动态心电图和动态血压监测、超声心动图、胸部X线片等。

（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。

（5）神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）。

（6）术前努力减重，积极控制血糖，戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。

2.术后管理：包括以下内容：（1）术后膳食管理，限制总热量，采用渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月、软质、固体食物。进食速度放慢，每餐进食约30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以防止胃出口梗阻、呕吐；循序渐进，达到每日建议的总热量。推荐每日摄入足够水分，保证每日蛋白质摄入量，酌情补充多种维生素与微量元素，定期随访监测微量元素水平。（2）术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，防止出现倾倒综合征；避免油炸和不易消化的食物；避免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤水；避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。

SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。不同监测时间点的适用范围见表11。SMBG的频率应根据患者病情的实际需要来决定（表12），兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测，能够改善患者的HbA_1c水平，且不影响生活质量^{［279, 280, 281］}。具体原则如下：

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表11

毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围

表11

毛细血管血糖监测时不同监测时间点的适用范围

监测时间点	适用范围
餐前	血糖水平很高或有低血糖风险时
餐后2 h	空腹血糖已获良好控制，但糖化血红蛋白仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者
睡前	注射胰岛素（特别是晚餐前注射）患者
夜间	胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；疑有夜间低血糖者
其他	出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖

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表12

不同治疗方案人群毛细血管血糖监测的原则

表12

不同治疗方案人群毛细血管血糖监测的原则

不同治疗方案人群	监测原则
生活方式干预者	可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案
使用口服降糖药者	可每周监测2~4次空腹血糖或餐后2 h血糖
基础胰岛素治疗者	应监测空腹血糖
预混胰岛素治疗者	应监测空腹和晚餐前血糖
特殊人群	个体化的监测方案

1.采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案。

2.使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后2 h血糖。

3.使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

4.特殊人群［围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病（T1DM）患者］的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。

HbA_1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的“金标准”，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的HbA_1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA_1c的检测结果是不可靠的。

GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17%^{［282, 283］}。GA对短期内血糖变化比HbA_1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。但合并某些疾病如肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度时，GA检测结果并不可靠^{［284, 285］}。

CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统^［278］以及扫描式CGM系统^［286］等，适用情况如下：

1. T1DM。

2.需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病（T2DM）患者。

3.在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一，具体包括：（1）无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；（2）无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；（3）血糖波动大；（4）出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。

4.妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。

5.患者教育。

有研究表明，血清1，5-脱水葡萄糖醇（1，5-AG）可反映既往1~2周的平均血糖水平，可作为辅助的血糖监测指标用于糖尿病筛查及指导治疗方案的调整^{［287, 288］}。此外，唾液1，5-AG作为无创监测方法，开始探索应用于糖尿病筛查^［289］。

新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由CGM数据或SMBG数据（至少每日7次血糖监测）计算^［290］。多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症^{［291, 292］}、心血管疾病的替代标志物^［293］及妊娠结局^［294］显著相关。此外，一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关^［295］。上述结果提示，TIR有望成为评价血糖控制的有效指标。2019年发布的TIR国际共识推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为>70%^［296］，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动^［297］。

本节提到的胰岛素泵治疗是指持续皮下胰岛素输注（CSII），即采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注的一种胰岛素给药方式；这种方式可以最大程度地模拟人体生理性胰岛素分泌模式，从而达到更好控制血糖的目的。

经典的胰岛素泵由4个部分构成：含有微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动的机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和可埋入患者皮下的输注装置。在工作状态下，泵的机械系统接收控制系统的指令，驱动储药器后端贴紧的活塞，将胰岛素通过与储药器连接的输液管输入皮下，然后经血液吸收发挥降糖作用。随着新技术的发展，除了经典的胰岛素泵以外，含有CGM的胰岛素泵（SAP或3C）、混合闭环胰岛素泵、贴敷式胰岛素泵以及具有低血糖暂停功能和预测低血糖暂停功能的胰岛素泵等新型的胰岛素泵相继问世，有助于进一步优化血糖控制^{［300, 301］}。

作为一种CSII装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，主要包括T1DM患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的T2DM患者，需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。

1.T1DM：对于每日多次皮下注射胰岛素的T1DM患者，如血糖控制不佳，可以考虑改用CSII。在老年T1DM患者CSII同样具有良好的降糖效果，并能减少低血糖发生^［302］。在儿童和青少年T1DM患者，CSII治疗除了在降糖方面具有优势外^［303］，尚能改善心理健康和生活质量^［304］。

2.妊娠患者：GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者做孕前准备时均可使用CSII。妊娠期间使用CSII治疗可以减少胰岛素用量，使母亲体重增加更少，改善HbA_1c^{［305, 306］}。妊娠期CSII治疗对新生儿的影响尚不明确，有研究显示使用CSII治疗新生儿大于胎龄儿比例较高^［307］，CSII还会增加新生儿低血糖的风险^［308］。但也有研究显示CSII治疗能减少新生儿并发症^［309］。

3. T2DM：在T2DM患者中，长期CSII治疗主要用于糖尿病病程较长、血糖波动大，虽每日多次胰岛素皮下注射，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者。

4. T2DM患者的短期胰岛素强化治疗：对于下列患者，CSII是短期胰岛素强化治疗最有效的方法之一。包括HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；具有一定病程，已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA_1c≥9.0%），或已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标（HbA_1c≥7.0%）者，可实施短期胰岛素强化治疗，而对于新诊断T2DM患者，采用短期CSII强化治疗，有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达到临床缓解，有学者报道1年的临床缓解率约为50%^{［235, 236， 310, 311］}。

5.围手术期：短期CSII可用于围手术期患者，围手术期糖尿病患者使用CSII治疗后，相比使用胰岛素皮下注射者，不仅血糖控制更好，同时能显著降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间。

使用CSII前，首先要根据患者的具体情况确定每日的胰岛素总量。对此前未接受过胰岛素治疗的T2DM患者，初始剂量通常根据以下公式计算，每日总量（U）=体重（kg）×（0.2~0.4 U/kg）；已接受胰岛素治疗的T2DM患者，每日总量=用泵前每日胰岛素用量×80%，可以根据病情酌情增减。一般而言，基础输注量占全天胰岛素总量的40%~60%，可以按需将24 h分为若干个时间段，分别设置不同的输注速率。餐前大剂量通常按照1/3、1/3、1/3分配。带泵初期应严密监测血糖，根据血糖变化调节胰岛素泵的设置，包括基础输注量和各个时间段的输注率以及餐前大剂量。

DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻~中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清HCO低于10 mmol/L。

DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。

首要的实验室检查应包括：血常规、血糖、血尿素氮、血肌酐、血酮体、血电解质、血渗透压、血气分析、尿常规、尿酮体等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养^［312］。还应进行心电图检查。

如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L），血pH（pH<7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO<18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见表13^［313］。

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表13

不同程度DKA的诊断标准

表13

不同程度DKA的诊断标准

不同程度DKA	血糖（mmol/L）	动脉血pH值	血清HCO（mmol/L）	尿酮a	血酮	血浆有效渗透压b	阴离子间隙c（mmol/L）	意识状态
轻度	>13.9	7.25~7.30	15~18	阳性	升高	可变	>10	清醒
中度	>13.9	≥7.00且<7.25	≥10且<15	阳性	升高	可变	>12	清醒或嗜睡
重度	>13.9	<7.00	<10	阳性	升高	可变	>12	木僵或昏迷

注：DKA为糖尿病酮症酸中毒；^a硝普盐反应方法；^b血浆有效渗透压=2×（［Na⁺］+［K⁺］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L）；^c阴离子间隙=［Na⁺］-［Cl^-+HCO］（mmoL/L）

DKA的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗^{［314, 315, 316, 317］}。

1.补液：能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人1.0~1.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。

在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9 mmol/L、DKA得到纠正（pH>7.3，HCO>18.0 mmol/L）的时间分别约为6 h和12 h^［317］。当DKA患者血糖≤11.1 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。

2.胰岛素：皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度<0.5 mmol·L⁻¹·h⁻¹，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h^［313］。

当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹^［317］，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。DKA缓解标准参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清HCO≥15 mmol/L，血pH值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L^［313］。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在^［313］。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h^［317］。

3.纠正电解质紊乱：在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以维持血钾水平在4~5 mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3 mmol/L时^［317］，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹^［313］。

4.纠正酸中毒：DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无需额外补碱。但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗^［313］。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。

5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。

治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血酮。

我国的研究结果显示，当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体≥3 mmol/L）时，可预警DKA^［318］。良好的血糖控制，预防并及时治疗感染等其他疾病是预防DKA的关键。

HHS起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史^［319］。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不明显，有时甚至表现为厌食。病情逐渐加重出现典型症状，主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征^{［313， 320］}。通常患者的血浆渗透压>320 mOsm/L时，即可以出现精神症状，如淡漠、嗜睡等；当血浆渗透压>350 mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。

HHS的实验室诊断参考标准是^{［313， 317］}：（1）血糖≥33.3 mmol/L；（2）有效血浆渗透压≥320 mOsm/L；（3）血清HCO≥18 mmol/L或动脉血pH≥7.30；（4）尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮阴性或为弱阳性；（5）阴离子间隙<12 mmol/L。

HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。

1.补液：HHS失水比DKA更严重，24 h总的补液量一般应为100~200 ml/kg^［313］。推荐0.9%氯化钠溶液作为首选^{［313， 320］}。补液速度与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5 L，随后补液速度根据脱水程度、电解质水平、血渗透压、尿量等调整。治疗开始时应每小时检测或计算血有效渗透压，血有效渗透压=2×（［Na⁺］+［K⁺］）（mmoL/L）+血糖（mmol/L），并据此调整输液速度以使其逐渐下降，速度为3~8 mOsm·L⁻¹·h⁻¹^［321］。当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液。HHS患者补液本身即可使血糖下降，当血糖下降至16.7 mmol/L时需补充5%含糖液，直到血糖得到控制^［313］。HHS常合并血钠异常，高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外导致血钠稀释性下降，胰岛素治疗后，随着血糖下降，水从细胞外重新回到细胞内，如果补液不充分，此时血钠测定值可能比治疗前更高。为了确定体内脱水程度，应计算校正后血钠。血糖超过5.6 mmol/L时，按血糖每升高5.6 mmol/L，血钠下降1.6 mmol/L。校正后的血钠>140 mmol/L提示严重脱水。也可通过公式进行纠正假性低钠血症^［313］，纠正的［Na⁺］=测得的［Na⁺］（mmol/L）+1.6×［血糖（mg/dl）-100］/100。

2.胰岛素治疗：胰岛素使用原则与治疗DKA大致相同，一般来说HHS患者对胰岛素较为敏感，胰岛素用量相对较小。推荐以0.1 U·kg⁻¹·h⁻¹持续静脉输注。当血糖降至16.7 mmol/L时，应减慢胰岛素的滴注速度至0.02~0.05 U·kg⁻¹·h⁻¹，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在13.9~16.7 mmoL/L，直至HHS高血糖危象缓解。HHS缓解主要表现为血渗透压水平降至正常、患者意识状态恢复正常^［313］。

3.补钾：HHS患者存在缺钾，补钾原则与DKA相同。

4.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：早期给予CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率，其机制为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压。另外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。但CRRT治疗HHS仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究以明确CRRT的治疗预后。

5.其他治疗：包括去除诱因，纠正休克，防治低血糖和脑水肿、预防压疮等。

我国T2DM患者中约60%伴有高血压^［326］。1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险^［327］。

糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压，应推荐糖尿病患者监测家庭血压，以提高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者进行家庭血压测量和必要时24 h动态血压监测，便于有效地进行血压管理。

生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、不饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等^［328］。

对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90 mmHg者可考虑开始降压药物治疗^［327］。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg或者高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案^［328］。

对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南^{［328, 329］}及循证证据^{［330, 331］}仍存在不一致的情况。一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标<130/80 mmHg较合适。对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤135/85 mmHg，以降低母体高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至<140/90 mmHg^［329］。

降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24 h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物^{［329， 332, 333］}。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药可以ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂^［328］。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合^［334］。糖尿病患者一般不推荐ACEI联合ARB、利尿剂联合选择性β受体阻滞剂的治疗方案。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。新近系列临床试验结果显示，SGLT2i能改善糖尿病合并高血压的心力衰竭、终末期肾病和心血管病死亡风险^{［209， 335］}，值得进一步关注。

T2DM患者的血脂异常主要表现为血甘油三酯（TG）、极低密度脂蛋白、游离脂肪酸水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平下降，持续性餐后高脂血症以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平轻度升高，小而密的低密度脂蛋白和小而密的高密度脂蛋白均增加。这些血脂异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素^［336］。

降低总胆固醇和LDL-C水平可显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险，是糖尿病调脂治疗的主要目标，非HDL-C是次要干预靶点。对有ASCVD高风险的T2DM人群，在他汀类药物治疗的基础上，若仍有TG升高和（或）HDL-C降低，联用其他调脂药物，有可能进一步降低糖尿病患者发生心血管事件及其死亡风险^［337］。

心血管危险分层：（1）高危：无ASCVD的糖尿病患者；（2）极高危：有明确ASCVD病史的糖尿病患者。ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后、卒中和短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病。

糖尿病患者每年至少应检查1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）。接受调脂药物治疗者，4~12周后检查患者的依从性和生活方式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药的反应，及早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。

要求患者保持健康生活方式，是维持合适血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加n-3脂肪酸的摄入；减轻体重；增加运动及戒烟、限酒等^［61］。

进行调脂药物治疗时，推荐将降低LDL-C作为治疗目标。依据患者ASCVD风险等级，推荐将LDL-C降至目标值（表14）^［337］。

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表14

不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标（mmol/L）

表14

不同ASCVD风险等级糖尿病患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标（mmol/L）

ASCVD风险等级	LDL-C	非HDL-C
极高危	<1.8	<2.2
高危	<2.6	<2.6

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇

起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），针对极高危患者若他汀联合依折麦布4~6周后仍不达标，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂，能获得安全有效的调脂效果，可进一步降低心血管风险^{［338, 339］}。近年有报道他汀类药物有增加糖尿病发病风险，但他汀类药物降低心血管事件的获益大于糖尿病发病风险的增加，仍推荐使用。

如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%以上作为替代目标。基线是指未接受降脂药物治疗时的LDL-C水平，而正在接受降脂治疗的患者中，则外推计算基线的LDL-C水平^［340］。

LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀治疗的基础上加用降低TG药物（如贝特类）。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。

阿司匹林对心血管事件二级预防的有效性已有共识，早期医生健康研究和女性健康研究等一级预防试验结果显示，阿司匹林对高风险患者有低到中等程度获益，但2018年发表的糖尿病心血管事件研究（ASCEND）、阿司匹林降低初始血管事件研究（ARRIVE）以及阿司匹林降低老年人事件研究（ASPREE）表明，阿司匹林在一级预防中心血管获益较小，且可能增加出血风险，提示阿司匹林对于糖尿病患者心血管事件一级预防的使用应慎重^［341］。在ASCVD二级预防中，推荐糖尿病患者单独或联合使用小剂量阿司匹林，氯吡格雷可作为替代药物。目前对于阿司匹林一级预防的推荐为年龄≥50岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或慢性肾脏病/蛋白尿），且无出血高风险^［329］。

1.在低危和中危患者中的应用：不推荐在ASCVD低危患者（如<50岁患者，糖尿病不伴有ASCVD危险因素）中应用阿司匹林，因其有限获益可能会被出血风险抵消^［342］。中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体评估，同时也应考虑患者的意愿^［343］。对于年龄>70岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林作为一级预防出血风险大于获益^［344］。年龄>70岁或<50岁的人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估^{［345, 346］}。由于可能导致Reye综合征，年龄不足16岁的患者一般禁止使用阿司匹林^［347］。

2.阿司匹林应用的合适剂量：在包括糖尿病患者的大多数临床研究中，阿司匹林的平均剂量为50~650 mg/d，但集中在100~325 mg/d范围。鲜有证据支持某一特定剂量，但用最低剂量会有助于减少不良反应^［348］。阿司匹林的合适剂量是75~150 mg/d。2016年的一项随机对照试验显示，阿司匹林每日多次给药较相同剂量单次给药更能抑制糖尿病患者血小板的反应性^［349］。2018年的荟萃分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重不足70 kg的患者（伴或不伴有糖尿病）有效，而对于体重≥70 kg的患者则需更高剂量的阿司匹林^［350］。因此，对于糖尿病患者阿司匹林的给药方式及给药剂量仍需进一步研究。

3.P2Y12受体拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏的ASCVD患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级预防^［329］。急性冠脉综合征患者需应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗患者应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡^［351］。尚需更多研究明确这些治疗对糖尿病合并急性冠脉综合征患者的长期疗效。

2型糖尿病（T2DM）患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年应至少筛查1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病（T1DM）患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，T2DM患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病^［360］。成本效益分析显示，在我国新诊断的T2DM患者中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用。我国早发T2DM患者（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发T2DM患者^［361］。

糖尿病肾病常常是根据持续存在的UACR增高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏科，包括：（1）活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；（2）短期内eGFR迅速下降；（3）不伴糖尿病视网膜病变（DR，特别是T1DM）；（4）短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征。DR并非诊断T2DM患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。

推荐采用随机尿测定UACR。24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时测量尿肌酐的做法较便宜，但由于水化引起的尿液浓度变化，容易造成结果的假阴性和假阳性。随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。

推荐测定血清肌酐，使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）或肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算eGFR（参考http：//www.nkdep.nih.gov）。当患者eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，可诊断为GFR下降。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关^［8］。我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险^［362］。

糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表15）^［363］。例如，糖尿病患者eGFR为70 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR为80 mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展风险为中风险，应每年复查1次。

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表15

按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率

表15

按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率

CKD分期	肾脏损害程度	eGFR ［ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］	白蛋白尿分期
			A1（UACR<30 mg/g）	A2（UACR 30~300 mg/g）	A3（UACR>300 mg/g）
1期（G1）	肾脏损伤伴eGFR正常	≥90	1（如有CKD）	1	2
2期（G2）	肾脏损伤伴eGFR轻度下降	60~89	1（如有CKD）	1	2
3a期（G3a）	eGFR轻中度下降	45~59	1	2	3
3b期（G3b）	eGFR中重度下降	30~44	2	3	3
4期（G4）	eGFR重度下降	15~29	3	3	4
5期（G5）	肾衰竭	<15或透析	4	4	4

注：eGFR为估算的肾小球滤过率；UACR为尿白蛋白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病；表格中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

建议对糖尿病肾病患者进行包含不良生活方式调整、危险因素（高血糖、高血压、脂代谢紊乱等）控制及糖尿病教育在内的综合管理，以降低糖尿病患者的肾脏不良事件和死亡风险^{［364, 365］}。

1.改变不良生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2.营养：对未开始透析的糖尿病肾病患者，推荐蛋白摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹。过高的蛋白摄入（如>1.3 g·kg⁻¹·d⁻¹）与蛋白尿增加、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展。对已开始透析的患者蛋白摄入量可适当增加，以免出现营养不良。我国T2DM伴白蛋白尿患者维生素D水平较低，补充维生素D可降低UACR，但能否延缓糖尿病肾病进展尚无证据^{［366, 367］}。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3.控制血糖：有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。多项研究结果显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有降糖之外的肾脏保护作用。对伴糖尿病肾病的T2DM患者，推荐在eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险^{［99， 113， 368］}。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿的风险^{［249， 369］}，可以考虑在eGFR≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用。部分口服降糖药需要根据肾功能调整剂量。肾功能不全的患者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。

4.控制血压：合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下^［354］。

对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗。对于这类患者，ACEI或ARB类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生^［354］。对伴高血压且UACR为30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者，ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不足^{［370, 371, 372］}。对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展^［372］，但尚无证据显示ACEI或ARB可减少主要肾脏终点事件（如终末期肾病）^［373］。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常常提示肾缺血，应停用ACEI或ARB类药物^{［374, 375］}。

对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI或ARB不能延缓肾病进展^{［376, 377］}，且可能增加心血管风险^［378］，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病一级预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险^［379］，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证^［380］。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险^［381］。

5.纠正血脂异常：见血脂异常相关章节。

6.透析治疗和移植：当eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，应评估并治疗潜在的CKD并发症；当<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植。

1.随访：所有患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3~4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。应根据病情的严重程度确定患者的随访频率^［363］。

2.转诊：出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾脏科：（1）糖尿病肾病进展至4~5期，考虑肾脏替代治疗；（2）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。

目前推荐使用2002年国际眼病学会制定的DR分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿（DME）纳入到DR中进行管理^［388］。DR的国际临床分级标准见表16。DME的分级标准见表17。

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表16

糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年版）

表16

糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年版）

病变类型	散瞳眼底检查所见
无明显视网膜病变	无异常
非增殖型糖尿病视网膜病变
轻度	仅有微动脉瘤
中度	不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型糖尿病视网膜病变的表现
重度	出现以下任何1个表现，但尚无增殖型糖尿病视网膜病变。包括：（1）4个象限中所有象限均有多于20处视网膜内出血；（2）在2个以上象限有静脉串珠样改变；（3）在1个以上象限有显著的视网膜内微血管异常
增殖型糖尿病视网膜病变	出现以下1种或多种体征，包括新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血

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表17

糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准

表17

糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准

病变严重程度	眼底检查所见
无明显糖尿病黄斑水肿	后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出
有明显糖尿病黄斑水肿	后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出
轻度	后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心
中度	视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑，但未涉及黄斑中心
重度	视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心

DR（包括DME）的患者可能无明显临床症状，因此，定期做眼底检查非常重要。T2DM在诊断前常已存在一段时间，诊断时DR的发生率较高。因此，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查^［354］。T1DM患者在确诊5年内要做全面的眼科检查^［354］。儿童DR的患病率和发病率较低，对于青春期前诊断的T1DM患者建议在青春期后（12岁）开始进行眼底检查^［383］。计划妊娠或已妊娠的T1DM或T2DM的妇女应评估DR发生和（或）进展的风险^［354］。DR和糖尿病肾病具有较强相关性，建议T2DM患者发生糖尿病肾病时进行DR筛查^［389］。

在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，可由内科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的角度为45°的眼底后极部彩色照片进行分级诊断，是可行的DR筛查方法^［390］。对于筛查中发现的中度及中度以上的非PDR（NPDR）及PDR患者应由眼科医师进行进一步诊治。

人工智能（AI）在DR的筛查和分级诊断方面展现出了巨大的潜力。采用AI的自动眼底筛查技术，诊断DR的准确度为90%~98%^{［391, 392, 393, 394, 395, 396, 397］}，具有较高的灵敏度和特异度。2018年美国食品药品监督管理局（FDA）首次批准AI算法（IDx-DR）用于DR筛查和诊断^［398］，IDx-DR在测试中的灵敏度和特异度分别为87.2%和90.7%。AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具，建议采用获得国家食品药品监督管理局认可的相关软件或系统。由于该研究领域涉及多学科的知识交汇和深度融合，目前仍存在数据标准化、临床评价统一化等问题。

无DR且血糖控制良好的患者至少每1~2年筛查1次；轻度NPDR患者每年1次，中度NPDR患者每3~6个月1次，重度NPDR患者每3个月1次；对于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。如果DR进展或威胁视力，需增加监测频率，由眼科医师或有经验的验光师进行散瞳眼底检查^{［354， 383］}。

患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的眼科检查，告知妊娠可增加DR的发生危险和（或）使其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。妊娠期糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者发生的DR危险并不增高，随访次数可不遵循上述推荐^［354］。

及时的眼科转诊治疗非常重要，是预防失明的主要环节。如果存在以下初筛结果，需及时至眼科就诊，包括：（1）中度NPDR；（2）非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科诊查；（3）重度NPDR、PDR、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治^［399］。如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊，包括：（1）突然的视力丧失；（2）视网膜剥离；（3）视网膜前或玻璃体出血；（4）虹膜红变^［400］。

1.健康教育：通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其能够掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR的早防早治。

2. DR的内科治疗：

（1）血糖、血压和血脂的良好控制可预防或延缓DR的进展^{［48， 211， 401, 402］}。

（2）非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求^［402］。

（3）轻中度的NPDR患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随访。这些辅助治疗的循证医学证据尚不多。目前常用的辅助治疗包括：抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙^［403］；活血化瘀类中成药，如复方丹参、芪明颗粒和血栓通胶囊等^{［404, 405, 406］}。

（4）对于DME，抗血管内皮生长因子注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益^［58］。

（5）糖皮质激素局部应用可用于威胁视力的DR和DME^［58］。

（6）DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对DR没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险^［58］。

3.眼科治疗：激光光凝术仍是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方法^{［407, 408］}。根据DR的严重程度以及是否合并DME来决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。

1.弥漫性神经病变：（1）DSPN：双侧远端对称性肢体疼痛、麻木、感觉异常等，最常见类型为大神经纤维和小神经纤维同时受累，部分可为以大神经纤维或小神经纤维受累为主的临床表现。（2）自主神经病变：可累及心血管、消化、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及低血糖无法感知、瞳孔功能异常等。

2.单神经病变：可累及单颅神经或周围神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其他包括面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）等。单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经等。同时累及多个单神经的神经病变为多灶性单神经病变，需与多发性神经病变相鉴别。

3.神经根神经丛病变：最常见为腰段多发神经根神经丛病变，常表现为单侧、以肢体近端为主的剧烈疼痛，伴有单侧、近端肌无力、肌萎缩。

1. DSPN的筛查：DSPN是糖尿病神经病变的最常见类型。T2DM确诊时，T1DM在诊断后5年应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。有典型症状者易于发现和诊断，最常见的早期症状包括疼痛和感觉异常等，但高达50%的DSPN患者可能无症状^［354］。无症状者建议通过体格检查做出诊断，有条件可进行神经电生理检查。建议在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查来筛查DSPN^{［58， 409］}。针刺痛觉和温度觉检查常反映小纤维神经情况，踝反射、震动觉和压力觉常反映大纤维神经情况。

2. DSPN的诊断：

（1）诊断依据：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DSPN的表现相符；④排除以下情况：尤其当存在病情进展迅速、病变部位不对称、运动功能损伤明显重于感觉功能损伤等情况时，需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；维生素B12缺乏；感染（如人类免疫缺陷病毒等）；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。神经肌电图检查并非诊断糖尿病神经病变的必要手段，但其在糖尿病合并神经病变的鉴别诊断中具有重要价值^{［58， 409］}。

（2）诊断分层^{［58， 409， 414］}：①确诊的DSPN：有DSPN的症状或体征，同时神经传导速度降低；②临床诊断的DSPN：有DSPN的症状和1项阳性体征或有2项以上（含2项）阳性体征伴或不伴症状；③疑似DSPN：有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项阳性体征；④亚临床DSPN：无症状和体征，仅神经传导速度降低。

（3）临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DSPN的诊断流程图见图5^{［58， 354， 415］}。

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图5

远端对称性多发性神经病变（DSPN）的诊断流程图

图5

远端对称性多发性神经病变（DSPN）的诊断流程图

3.糖尿病自主神经病变的诊断

（1）心血管自主神经病变：表现为静息性心动过速、直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死等。可以采用心血管反射试验、心率变异性及体位变化时血压测定、24 h动态血压监测等辅助诊断^{［409， 416］}。

（2）消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、呃逆、胃轻瘫、便秘及腹泻等。在诊断胃轻瘫之前需排除胃出口梗阻或其他器质性原因。胃电图、测定胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断^{［409， 417］}。¹³C辛酸呼气试验作为无创、简便和可靠的评价胃排空的手段，与核素法具有较好相关性^［354］。

（3）泌尿生殖系统自主神经病变：膀胱功能障碍表现为排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等，有助于诊断糖尿病神经源性膀胱。性功能障碍在男性可导致勃起功能障碍和（或）逆向射精^［409］，在女性表现为性欲减退、性交疼痛^{［409， 417］}。对于勃起功能障碍应进行性激素水平测定排除性腺机能减退。此外，还应排除药物及其他原因导致的病变。

（4）其他自主神经病变：表现为出汗减少或无汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的时间延长。

1.针对病因治疗^{［58， 409， 412］}：（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。（2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等。（3）改善微循环：周围神经血流减少是导致糖尿病神经病变发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善糖尿病神经病变的临床症状。常用药物为前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等^［58］。（4）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

2.针对神经病变的发病机制治疗：（1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na⁺-K⁺-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为α-硫辛酸^{［58， 411， 418］}。（2）醛糖还原酶抑制剂：糖尿病可引起多元醇通路过度激活，醛糖还原酶抑制剂通过作用于醛糖还原酶而抑制多元醇通路。常用药物为依帕司他^［419］。

3.疼痛管理：治疗糖尿病痛性神经病变的药物包括^{［409， 411， 418］}：（1）抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林（或加巴喷丁）可以作为初始治疗药物，改善症状。（2）抗抑郁药物：包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物。（3）其他：阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物不推荐作为治疗痛性神经病变的一、二线药物。

4.自主神经病变的治疗：（1）体位性低血压：除了非药物治疗外，米多君和屈昔多巴可用于治疗。此外，患者仰卧位血压较高时，可考虑在就寝时使用短效降压药（如卡托普利、可乐定等）^{［416， 420］}。（2）胃轻瘫：低纤维、低脂肪膳食，避免使用减弱胃肠动力的药物，可考虑短期使用胃动力药（如甲氧氯普胺等） ^［420］。（3）勃起功能障碍：除了控制其他危险因素（如高血压和血脂异常）外，主要治疗药物为5型磷酸二酯酶抑制剂。经尿道前列腺素海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量^［420］。

戒烟及血糖、血压、血脂、体重等良好的代谢管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理，可以降低足部溃疡的发生风险。

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次^［437］。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，都应该进行全面的动脉病变检查及评估。筛查路径见图6^［437］。

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图6

糖尿病患者筛查LEAD的流程图

注：LEAD为下肢动脉粥样硬化病变；ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数

图6

糖尿病患者筛查LEAD的流程图

糖尿病合并LEAD的诊断依据包括^［421］：（1）符合糖尿病诊断；（2）具有下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；（3）如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，都应该诊断LEAD；（4）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%，应该诊断LEAD；（5）患者超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变；（6）如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLI）。

LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine分期（表18）^［438］。

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表18

下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine分期

表18

下肢动脉粥样硬化性病变的Fontaine分期

分期	临床评估
Ⅰ期	无症状
Ⅱa期	轻度间歇性跛行
Ⅱb期	中~重度间歇性跛行
Ⅲ期	缺血性静息痛
Ⅳ期	缺血性溃疡或坏疽

1.LEAD的治疗目的包括：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态^{［421， 437］}。

2.糖尿病性LEAD的预防：糖尿病性LEAD的规范化防治包括3个部分，即一级预防（防止或延缓LEAD的发生）、二级预防（缓解症状，延缓LEAD的进展）和三级预防（血运重建，降低截肢和心血管事件发生）。

（1）糖尿病性LEAD的一级预防^{［437， 439］}：筛查糖尿病LEAD的高危因素，并给予LEAD相关知识的教育，及早纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重等。严格控制血糖、血压、血脂，有适应证者给予抗血小板治疗。

（2）糖尿病性LEAD的二级预防：在一级预防的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议应用小剂量阿司匹林，剂量建议为75~100 mg/d^［437］。对于足部皮肤完整的缺血型患者，指导患者进行运动康复锻炼，最有效的运动为平板运动或走步，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30~45 min，每周至少3次，时间至少持续3~6个月^{［440, 441, 442］}。给予相应的抗血小板药物^［443］、他汀类调脂药^{［444, 445］}、ACEI^{［446, 447］}及血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功能。对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管扩张药物^{［421， 437］}。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。由于多数有LEAD的糖尿病患者往往合并周围神经病变，这些患者常缺乏LEAD的临床症状，因此，对糖尿病患者常规进行LEAD筛查至关重要。对于已经发生LEAD的患者，结构化教育可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况^［448］；心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高患者的生活质量^［449］。

（3）糖尿病性LEAD的三级预防：主要针对慢性CLI患者，CLI患者往往表现为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管死亡风险，血管病变主要是股腘动脉闭塞。根据缺血持续时间分为急性（≤2周）和慢性（>2周），以慢性更为常见。由于CLI患者血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者（12.9%）^［450］，因此，其临床治疗目标包括降低心血管事件发生及死亡率，缓解肢体疼痛、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质量^{［421， 437］}。

在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量^{［421， 437］}。外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者。腔内治疗的方法有很多，目前认为药物涂层球囊和药物洗脱支架的应用可显著提高远期通畅率^［451］，但存在发生对比剂相关性肾病的风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全患者，发生率较高且预后较差^［437］。当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术^［437］。

LEAD的三级预防要求临床上做到多学科协作^［452］，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整^［453］。只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性LEAD患者的血运重建，减少截肢和死亡^［454］。

在CLI患者，应用低分子肝素联合阿司匹林能显著降低患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再狭窄。CLI的治疗流程图见图7。

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图7

严重肢体缺血患者的治疗流程图

注：CTA为CT血管成像；MRA为磁共振血管成像

图7

严重肢体缺血患者的治疗流程图

糖尿病足病是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破坏，通常伴有下肢神经病变和（或）周围动脉病变（PAD）^［462］。因此，所有糖尿病慢性并发症中，糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。

糖尿病足病一旦诊断，临床上应该进行分级评估，目前临床上广为接受的分级方法主要是Wagner分级（表19）和Texas分级（表20）^［463］。Wagner分级方法是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法。Texas分级方法从病变程度和病因两个方面对DFU及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。

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表19

不同Wagner分级糖尿病足的临床表现

表19

不同Wagner分级糖尿病足的临床表现

Wagner 分级	临床表现
0级	有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡
1级	足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡
2级	较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿
3级	深部溃疡，有脓肿或骨髓炎
4级	局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变
5级	全足坏疽

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表20

不同Texas分级糖尿病足的临床特征

表20

不同Texas分级糖尿病足的临床特征

Texas分级及分期	临床特征
分级
0级	足部溃疡史
1级	表浅溃疡
2级	溃疡累及肌腱
3级	溃疡累及骨和关节
分期
A期	无感染和缺血
B期	合并感染
C期	合并缺血
D期	感染和缺血并存

糖尿病足病强调“预防重于治疗”^［464］。糖尿病足病治疗困难，但预防则比较有效。应对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，详细询问以前大血管及微血管病变的病史，评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感、感觉异常）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）以确定溃疡和截肢的危险因素。检查应包括皮肤视诊（包括有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化）、神经评估（10 g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）。如果患者足部动脉搏动正常，尼龙丝触觉试验正常，没有足畸形以及没有明显的糖尿病慢性并发症，这类患者属于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育^［464］。

系统的糖尿病足病相关知识教育可以减少糖尿病足病高危患者足溃疡的发生^{［465, 466］}，降低DFU的复发率和增加无溃疡事件的生存率^{［465, 466, 467］}，降低DFU的截肢率^［467］，降低医疗费用和提高患者的生活质量^［468］。但是绝大多数糖尿病患者缺乏糖尿病足病相关知识^［469］，且未接受过糖尿病足病相关知识的教育^［470］，而临床医师的态度决定了患者对于糖尿病足病相关知识的掌握以及正确进行日常足部护理实践^［471］，强化教育可以提高糖尿病患者足病相关知识及改善日常足部护理行为，提高患者的满意度^{［472, 473］}。最好由糖尿病足病专科医护人员而不是普通的护士对糖尿病及糖尿病足病患者进行足部保护相关知识和护理方面的教育，并帮助他们转换成有效的行动，才能达到更佳的效果^［474］。虽然专门评估健康教育能否预防DFU发生的临床研究较少，且证据等级较低^［475］，但这些健康教育措施可以使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我行为管理，并保持足部清洁，是预防溃疡发生和复发的重要手段^［476］。

预防糖尿病足病的关键点在于：定期检查患者是否存在糖尿病足病的危险因素；识别出这些危险因素；教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素^{［464， 477, 478］}。

糖尿病足患者及其家属的教育内容包括：每天检查双足，特别是足趾间；有时需要有经验的他人来帮助检查足；定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间；洗脚时的水温要合适，低于37 ℃；不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部；避免赤足行走；避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常；不穿过紧的或毛边的袜子或鞋；足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；水平地剪趾甲；由专业人员修除胼胝或过度角化的组织；一旦有问题，及时至专科医师或护士处诊治^{［464， 477, 478］}。

1.在进行足溃疡治疗之前，首先要评估溃疡性质^［421］。神经性溃疡常见于反复受压部位，如跖骨头足底面、胼胝中央，常伴有感觉缺失或异常，而局部血供良好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或消失。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血。轻中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理^{［421， 479, 480］}。对于神经性溃疡，主要是制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适^［421］。

2.合理地降糖、降压、调脂和抗血小板治疗（见相关章节）。

3.积极治疗糖尿病性下肢动脉病变（见相关章节）。

4.足溃疡感染的处理：糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身的体征或炎症的症状为基础^［481］。

在选择抗生素控制感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏试验，细菌培养方法可选择严格清创后的棉拭子及病理组织培养^［482］。在细菌培养和药敏试验结果未出来之前，可经验性地选择抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床效果判断，若临床效果明显，即使药敏试验结果对该抗生素耐药，也应该持续使用该抗生素；若临床效果不明显或者无效，且药敏试验结果对该抗生素耐药，则根据药敏试验结果替换抗生素。对于未合并骨髓炎的足溃疡感染，抗生素治疗疗程1~2周；合并骨髓炎的感染，抗生素治疗疗程至少4~6周^［481］。如同时合并严重缺血，抗生素使用时间还需要适当延长1~2周^［483］。但是，如果及时手术去除感染的骨组织，抗生素使用可以减少到2周^{［481， 484］}。

（1）足溃疡创面的处理：彻底的DFU清创，有利于溃疡愈合^［421］。目前研究证据表明，采用水凝胶清创较纱布敷料、外科清创或蛆虫清创更有利于溃疡愈合^［485］。当清创到一定程度后，可选择溃疡局部负压吸引治疗（包括真空辅助闭合及真空封闭引流），可促进肉芽生长和足溃疡的愈合^［486］。当溃疡创面有新鲜肉芽组织，感染基本控制，可以选择生长因子^［487］和（或）自体富血小板凝胶治疗^{［488, 489］}，可加速肉芽生长和足溃疡的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且周边有上皮爬行时，可选择适当的敷料^［490］和（或）脱细胞真皮基质^［491］、皮肤替代物^［492］以及脱细胞生物羊膜^［493］治疗，促进溃疡愈合。给予患者适当的患足减压（包括减压鞋垫、糖尿病足鞋等）治疗措施，有助于避免足溃疡加重和愈合后的足溃疡复发^{［494, 495］}。

（2）物理治疗：足溃疡创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况。在合并LEAD的缺血性足溃疡患者，高压氧治疗不能促进创面愈合，但能够降低大截肢率^［496］；在未合并LEAD的神经性溃疡患者，高压氧治疗既不能加速创面愈合，也不能降低DFU患者的大或小截肢^［497］。因此，对于DFU患者，尤其是未合并LEAD的神经性足溃疡患者，应慎重选择高压氧治疗。

5.转诊或会诊：非糖尿病足病专业的医务人员，应掌握在何种情况下糖尿病足病需要及时转诊或会诊。一旦出现以下情况，应该及时转诊至糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊，包括皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等。及时转诊或多学科协作诊治有助于提高溃疡愈合率，降低截肢率和减少医疗费用。

院内高血糖是指住院患者随机血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗^{［507, 508］}。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不论高血糖的原因如何，也不论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并询问是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红蛋白（HbA_1c）水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者HbA_1c≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA_1c水平一般不高，血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并随急危重症的缓解而恢复正常^［507］。

住院患者发生高血糖非常普遍，包括入住内分泌科的成人糖尿病患者，其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则。

住院患者的血糖监测主要采用便携式血糖仪进行床旁快速血糖检测，必要时也可使用持续葡萄糖监测（CGM），详见“第十二章糖尿病相关技术血糖监测”一节。可在充分评估患者病情后制定相应的血糖控制目标。血糖控制目标可分为严格、一般、宽松3个标准（表21）。

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表21

住院糖尿病患者的血糖管理目标分层（mmol/L）

表21

住院糖尿病患者的血糖管理目标分层（mmol/L）

血糖管理目标	空腹或餐前血糖	餐后2 h或随机血糖
严格	4.4~6.1	6.1~7.8
一般	6.1~7.8	7.8~10.0
宽松	7.8~10.0	7.8~13.9

对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形手术等精细手术的患者，住院期间建议严格控制血糖；伴有稳定心脑血管疾病的高危人群［具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险>10%）者，包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿）］、使用糖皮质激素的患者、择期行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症患者建议选择一般血糖控制目标；对于低血糖高危人群［糖尿病病程>15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、75岁以上老年人、预期寿命<5年（如癌症等）、存在精神及智力障碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖控制目标^［508］。

低血糖是代谢紊乱和（或）糖尿病治疗的严重后果，住院患者必须尽量减少低血糖。每个医院都应该设立标准化的低血糖预防和管理方案。血糖低于3.9 mmol/L时应采取措施或改变降糖方案，预防血糖进一步降低。此外，还应针对每个患者制定个体化预防和治疗低血糖的方案。在医院发生的低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪。对所有低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了胰岛素使用不当外，突然减少糖皮质激素剂量、减少进食、呕吐、静脉葡萄糖输注速度降低、肠内或肠外营养意外中断以及患者对低血糖反应减弱或不能及时表达，都可能导致医源性低血糖^［312］。在患者出现低血糖时，应立即处理（参见第十六章低血糖）。

1.病情评估

（1）病因及病理生理特点：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰岛相关抗体、生活方式、目前降糖方案及治疗依从性等；对于怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因诊断；病理生理特点包括胰岛素抵抗、胰岛α及β细胞功能、尿糖水平等。

（2）血糖控制情况：所有患者如3个月内未检测HbA_1c，应进行HbA_1c检测；所有患者在住院期间均常规每天检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜间血糖；对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~2.0小时监测1次血糖；对于血糖控制稳定的患者可监测早晚餐前、餐后2 h及睡前的5点血糖。有条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。

（3）代谢综合征相关指标：糖尿病患者常伴随其他代谢异常，住院期间应评估血压、血脂、血尿酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。

（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、尿常规、粪常规。对于所有糖尿病患者，住院期间应完成各种糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症检查如颈动脉超声、四肢血管超声、经皮氧分压；微血管并发症检查如眼底、尿微量白蛋白；神经病变如神经电生理、感觉阈值等。

（5）糖尿病伴发症评估：糖尿病患者易合并感染、肿瘤、心理疾病及其他内分泌科疾病（如骨质疏松、甲状腺疾病等），住院期间可针对患者情况完善相应检查。

2.治疗：包括教育及生活方式干预，降糖治疗等。

3.出院前准备：（1）制订并告知院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时需要至少监测1 d的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。（2）告知患者出院后血糖监测频率和控制目标。（3）制订体重管理与生活方式计划。（4）告知随访时间和内容。

1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的住院治疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。

2.管理模式：我国住院血糖管理可以分为以下3种模式：（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等共同参与的血糖管理模式；（2）会诊专业管理模式：非内分泌科住院患者血糖除由患者所住科室医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等参与血糖管理外，血糖控制不良、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与的血糖管理模式；（3）互联网系统管理模式：利用住院患者互联网管理系统，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整。医院可根据现有的医院管理现状及设施条件配置选择合适的血糖管理模式。

3.血糖管理原则：

（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其在合并有糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医师协同诊治。内分泌专科协同诊治可以减少住院时间，改善血糖控制，并改善预后^{［509, 510］}，减少30 d内因糖尿病再次入院的几率，减少经济费用^［511］。

（2）非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。

（3）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法。对于血糖持续>10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗^［507］。

（4）降糖方案的选择：基本与内分泌科住院患者一致。对于合并DKA、高渗昏迷、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的急危重症患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据患者病情及血糖波动情况随时调整输液速度及胰岛素剂量；对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定。对于进食差或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素注射。与基础+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素可能增加住院患者低血糖风险^［512］，因此，对于住院患者推荐基础+餐时胰岛素治疗方案。部分血糖平稳的患者在严格血糖监测的情况下可选择预混胰岛素，如发生低血糖则改用基础+餐时胰岛素治疗方案。口服降糖药物，包括二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在住院高血糖患者的使用证据较少。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1RA^［507］。对于存在心脑血管疾病高危因素的患者，可加用GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗；对于存在慢性肾脏病或心功能不全的患者，可加用SGLT2i^［513］。SGLT2i应该避免在病情严重或存在酮症的患者以及长时间的禁食和外科手术中使用^［312］。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2i用于常规住院治疗。对于存在心功能不全的患者，应停止使用沙格列汀和阿格列汀。

4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后续治疗方案等。出院时向患者及家属交代清楚降糖方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器；提供购买相关医疗设备或耗材的信息（如胰岛素笔、便携式血糖仪）；对药物的服用方法、药品的管理、血糖监测、高血糖和低血糖的识别、预防和应急处理进行宣传教育。内分泌科医师应协同他科医师随访患者，建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月后至内分泌科随访。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医师进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。对于需要长期共同随访的患者，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、妊娠期糖尿病等，可由相关科室与内分泌科设立共同门诊。

1.妊娠期糖尿病（GDM）：GDM是指妊娠期间发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占妊娠期高血糖的83.6%^［528］。诊断标准为：孕期任何时间行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，任1个点血糖达到上述标准即诊断GDM^{［530, 531, 532］}。由于空腹血糖随孕期进展逐渐下降，孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM，需要随访^［533］。

2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占孕期高血糖的8.5%^［530］。

3.孕前糖尿病（PGDM）：指孕前确诊的1型糖尿病（T1DM）、T2DM或特殊类型糖尿病，约占孕期高血糖的7.9%^［530］。

1.孕前咨询：（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。（2）评估代谢与妊娠之间的相互影响：评价血糖、HbA_1c、血压、血脂、肝肾功能、体重等指标。（3）评价糖尿病慢性并发症：①视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变，未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。②糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，肾功能不全对胎儿的发育有不良影响^［534］。③糖尿病大血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女应该接受心血管病变的评估与筛查。

2.关于孕前药物应用：对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药；停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂类降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。

3.孕前综合管理：（1）加强糖尿病相关知识教育，戒烟。（2）血糖控制目标：在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA_1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者HbA_1c<7.0%^［23］，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下^［535］。（3）血压控制目标：血压控制在130/80 mmHg以下^［536］。（4）体重超标者减轻体重。（5）心功能建议达到能够耐受平板运动试验的水平。

1.高危人群筛查：妊娠期高血糖危险人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等^［23］。妊娠期高危人群第1次产检即应检查血糖，如达到非孕人群糖尿病诊断标准，可诊断ODM。具有GDM高危因素，如第1次产检血糖正常，应定期检测血糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常，也必须于孕24~28周行75 g OGTT，必要时孕晚期再次评估。

2.非高危人群筛查：建议所有未曾评估血糖的孕妇于妊娠24~28周行一步法75 g OGTT评估糖代谢状态。

1.饮食和运动的指导：建议营养师参与医学营养治疗，妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿营养需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择血糖生成指数不高的食物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的控制^［537］。随孕周调整每日热量摄入，孕中晚期需增加200~300 kcal/d的热量^［538］。鼓励孕期适当运动，包括有氧运动及抗阻运动。每次运动时间小于45 min。

2.血糖监测：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定1次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。CGM适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是T1DM患者。因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA_1c常常被低估，对GDM的应用价值有限。PGDM患者的HbA_1c结果判定需考虑影响因素。

3.血压监测及治疗：妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，应考虑降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂酚妥拉明^［23］。孕期不推荐使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压状态^［539］。

4.体重管理：孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM的高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础体重指数（BMI），了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表22）^{［23， 540, 541］}。

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表22

根据孕前体重指数制定的孕期体重增长计划

表22

根据孕前体重指数制定的孕期体重增长计划

孕前体重指数	孕期体重 增加总量（kg）	妊娠中晚期 体重增加平均 速率［kg/周，均值 （范围）］
低体重（<18.5 kg/m2）	12.5~18.0	0.51（0.44~0.58）
正常体重（18.5~24.9 kg/m2）	11.5~16.0	0.42（0.35~0.50）
超重（25.0~29.9 kg/m2）	7.0~11.5	0.28（0.23~0.33）
肥胖（>30.0 kg/m2）	5.0~9.0	0.22（0.17~0.27）

5.孕期降糖药物

（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、胰岛素类似物（门冬胰岛素^{［542, 543］}、赖脯胰岛素^［544］及地特胰岛素^{［545, 546］}）。②妊娠期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素联合中效/地特胰岛素治疗。由于孕期胎盘引起的胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

（2）二甲双胍：除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。多项二甲双胍与胰岛素在妊娠期应用的头对头研究及荟萃分析^{［547, 548］}提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处，孕早期二甲双胍暴露并不增加任何先天畸形的风险^{［549, 550］}。对二甲双胍治疗的育龄期T2DM患者以及严重胰岛素抵抗应用二甲双胍治疗的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕，怀孕后是否停用二甲双胍，需视血糖及患者意愿综合判断，酌情继续应用或加用二甲双胍^［23］。由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，需在知情同意的情况下应用，不推荐妊娠期单用二甲双胍，需在胰岛素基础上联合应用。

6.妊娠期血糖控制目标与低血糖：（1）所有类型的妊娠期高血糖孕期血糖目标：空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。随着对疾病认识的深入，葡萄糖目标范围内时间（TIR）成为血糖控制的重要目标，孕期T1DM力求TIR>70%，T2DM及GDM至少应>90%，尽可能减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖高于目标范围时间（TAR）^［296］。（2）孕期血糖控制应避免低血糖：T1DM低血糖风险最高，其次为T2DM和ODM，GDM低血糖最少。孕期血糖<3.3 mmol/L，需调整治疗方案，给予即刻处理^{［23， 535， 540］}。

7.妊娠期高血糖产后管理：（1）妊娠期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和ODM胰岛素剂量至少减少1/3。（3）鼓励母乳喂养。（4）PGDM产后管理同普通人群，ODM产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。（5）GDM随访：产后4~12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。长期随访为GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期为无高危因素者1~3年OGTT筛查1次。

T2DM患儿的临床表现轻重不一，轻者仅有肥胖，往往在体检时发现高血糖或尿糖阳性，重者可出现酮症，甚至酮症酸中毒。首先进行糖尿病诊断，之后再鉴别分型。糖尿病的诊断标准与成人标准一致。T2DM患儿一般有家族史、体型肥胖、起病隐匿、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗或存在和胰岛素抵抗相关的并发症，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS、脂肪肝等。

随着肥胖率的升高，T1DM患儿也常常合并超重及肥胖^{［557, 558］}，T2DM儿童也可以出现糖尿病相关自身抗体和酮症^［559］，糖尿病自身抗体的存在可能预示着很快进展为依赖胰岛素治疗。SEARCH研究显示，2008至2010年T2DM儿童起病时5.7%合并有DKA^［560］，我国北京和上海报道结果分别为17%^［561］和23%^［562］。因此，二者的鉴别比较困难。对于分型困难者应进行临床随访，可在1年或5年后重新评估来确定。T2DM与T1DM主要通过临床特征进行鉴别（表23），此外还需要与单基因糖尿病相鉴别。

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表23

儿童及青少年T1DM、T2DM和单基因糖尿病的临床特点

表23

儿童及青少年T1DM、T2DM和单基因糖尿病的临床特点

糖尿病类型	遗传学	发病年龄	起病缓急	自身 免疫	酮症	肥胖发生率	黑棘皮	在所有儿童糖尿病中比例	家族史
T1DM	多基因	6个月至年轻的成人	常急性、迅速发病	是	常见	同一般人群	无	通常90%	2%~4%
T2DM	多基因	通常在青春期 （或更迟）	差异较大	否	不常见	高	有	多数国家<10%	80%
单基因糖尿病	单基因	除GCK突变和NDM，通常在青春期后	差异较大	否	在NDM中常见，其他类型中少见	同一般人群	无	1%~4%	90%

注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病；GCK为葡萄糖激酶；NDM为新生儿糖尿病

总体目标是：通过饮食控制和体育锻炼取得和维持标准体重、减轻胰岛β细胞负荷，使血糖处于正常水平；减少低血糖的发生；防止相关病变（高血压、高血脂、肾病、非酒精性脂肪肝等）出现。

1.健康教育：不仅针对T2DM患儿个体进行健康和心理教育，同时更要对患儿家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。合理的生活方式对病情的控制尤为重要。

2.饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、纠正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则。6~12岁儿童为900~1 200 kcal/d，13~18岁则在1 200 kcal/d以上。推荐每日碳水化合物供能比为50%~55%，建议碳水化合物来自于低血糖生成指数、富含膳食纤维的食物。脂肪的摄入为25%~35%为宜，应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%。蛋白质摄入量占总能量的15%~20%。植物来源蛋白质，尤其是大豆蛋白更有助于降低血脂水平。膳食纤维可改善餐后血糖和长期糖尿病控制，谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性，推荐糖尿病患儿的膳食纤维摄入量为10~14 g/1 000 kcal。长期坚持低脂饮食或胰岛素治疗患儿使用碳水化合物计算法HbA_1c更低^［563］。

3.运动治疗：运动在儿童和青少年T2DM的治疗中占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，增加外周组织对糖的摄取，减少胰岛素的用量。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。运动方式可以是有氧运动、力量锻炼或柔韧性训练，包括快走、慢跑、跳绳、游泳、杠铃、沙袋等。每天坚持锻炼至少30 min，最好达到60 min的中等强度运动。每周至少完成中等强度运动5 d，才可起到控制体重的作用。

4.药物治疗：（1）起始的药物治疗可以为单一的二甲双胍或胰岛素，或者两者联合使用。（2）如果存在糖尿病症状、严重高血糖，存在酮症或DKA则需要胰岛素治疗。（3）每天1次中效胰岛素或基础胰岛素类似物（0.1~0.2 U·kg^-1·d^-1）即有效。如果没有酸中毒，可以联用二甲双胍。待代谢稳定后，可以在2~6周左右安全过渡到单一的二甲双胍治疗。（4）代谢稳定的患儿（HbA_1c<8.5%且无症状）可先用二甲双胍治疗，而代谢不稳定者则需要胰岛素治疗。（5）二甲双胍剂量从500 mg/d开始，每周增加500 mg，3~4周增加到1 500~2 000 mg/d，每天分2次口服。（6）二甲双胍使用3~4个月后，HbA_1c仍不能<6.5%，强烈推荐加用基础胰岛素。（7）如果二甲双胍联合基础胰岛素（剂量达到0.5 U/kg）血糖仍不能达标，则需要加用餐时胰岛素。（8）2019年美国食品药品监督管理局批准利拉鲁肽用于治疗儿童和青少年T2DM^［564］，但是在我国尚未获得批准。目前还没有足够的研究证明其他的口服药可以用于儿童。（9）二甲双胍联合生活方式干预可明显改善肥胖患儿的胰岛素抵抗和改善糖调节异常。（10）10岁以下儿童避免使用二甲双胍。

5.血糖监测：T2DM患儿也需要进行自我血糖监测（SMBG）。频率应根据血糖控制状况个体化，主要测量空腹和餐后血糖。一旦血糖达标可根据治疗方案、强化程度及代谢控制水平调整监测次数。每年至少测2次HbA_1c，如果使用胰岛素治疗或血糖控制未达标，则每3个月测定1次。

6.控制目标：保持正常生长发育，减轻体重，在避免低血糖的前提下，口服药物治疗者HbA_1c尽可能控制在7.0%以下，胰岛素治疗者的控制目标可适当放宽。

老年糖尿病是指年龄≥60岁（世界卫生组织标准≥65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。根据2019年国家统计局发布的数字，截至2018年末，我国60岁及以上老年人口达2.49亿，占总人口的17.9%；65岁以上人口1.67亿，占11.9%。老年人群糖尿病的患病率高。2007至2008年我国流行病学调查数据显示，老年糖尿病的患病率为20.4%^［4］。2010年该数字升至22.86%^［5］，另有数量相近的糖耐量减低（IGT）人群。老年人群是糖尿病防治的重点对象，老年糖尿病的治疗目标是减少急慢性并发症导致的伤残和死亡，改善生存质量，提高预期寿命。

1. T2DM是老年糖尿病的主要类型。

2.老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病程、身体基础健康状况、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大^［565］。

3. 60岁以前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后的新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损的情况多见^［566］。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综合评估以及并发症、合并症的筛查。

4.随着年龄的增长，老年糖尿病患者日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症、骨量丢失及平衡能力下降，更容易出现运动伤、跌倒及骨折^［567］。

5.老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。

6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果^［568］。

7.老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高^［569］。

8.老年糖尿病患者易合并肿瘤、呼吸、消化系统等疾病。

9.老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药^［570］。

1.急性并发症：包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或感染、外伤等应激情况诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血糖、渗透压、酮体、血气分析及乳酸检测有助于鉴别诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及时启动胰岛素治疗。

2.慢性并发症：糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变，主要包括心、脑及下肢血管病变，其主要特点为：虽然症状相对较轻或缺如，但病变范围广泛且严重，治疗困难、预后差，是老年糖尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率逐渐增高。糖尿病视网膜病变常见，但因多伴有白内障使实际诊断率下降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需要计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变和周围神经病变。

3.低血糖：年龄是发生严重低血糖的独立危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果（如诱发心脑血管事件、加重认知障碍）甚至死亡^［571］。伴有认知功能障碍、自主神经病变、服用β受体阻滞剂或有反复低血糖发作史的患者尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。

4.老年综合征：老年糖尿病患者易于出现包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿病管理的难度^［572］。对此类患者更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略。

5.老年糖尿病患者骨折风险升高，大幅度增加了医疗费用^［573］。

6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行1次筛查，并予以相应处理^{［569， 574］}。

7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者初诊时及以后的随诊中每年进行1次认知功能的筛查^{［569， 575］}。

综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，并以此为框架决定糖尿病管理的治疗目标和路径，血脂、血压也是如此^［569］（表24）。应根据临床特点对患者分型，但并非所有患者都可以进行精确的分型。患者和照顾者的意愿也是制定个体化治疗方案的重要考虑因素。需要注意的是，患者的健康状态和意愿是可能随时间而改变的。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA_1c控制到接近正常的水平；对健康中度受损或健康状态相对较差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。

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表24

根据健康状况分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂治疗建议

表24

根据健康状况分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂治疗建议

健康状况分层	评估	合理的HbA1c目标d（%）	空腹或餐前血糖（mmol/L）	睡前血糖（mmol/L）	血压（mmHg）	血脂
健康a	较长的预期寿命	<7.5	5.0~7.2	5.0~8.3	<140/90	使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受
复杂或中等程度的健康b	中等长度的预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高	<8.0	5.0~8.3	5.6~10.0	<140/90	使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受
非常复杂或健康状况较差c	有限的预期寿命，治疗获益不确定	<8.5	5.6~10.0	6.1~11.1	<150/90	评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）

注：1 mmHg=0.133 kPa。^a健康为合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态。^b复杂或中等程度的健康指多种（至少3种以上）并存的慢性疾病，或2项以上日常生活活动需要器械辅助，或轻到中度的认知功能障碍，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、脑卒中。^c非常复杂或健康状况较差指需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或轻到中度的认知功能障碍，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。^d更低的糖化血红蛋白（HbA_1c）治疗目标仅适用于没有反复或严重低血糖，或没有治疗负担的个体；HbA_1c为8.5%相当于平均血糖水平11.1 mmol/L，不推荐更宽松的超过8.5%的HbA_1c控制目标，因为患者会更频繁地暴露于高血糖，导致急性并发症（如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等）发生风险增加

老年糖尿病患者应该在安全前提下进行有效的降糖治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等因素制定合理、便利、可行的降糖方案。可以优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i等^［565］。对没有禁忌证的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA和SGLT2i在降糖的同时可能具有改善心、肾结局的作用。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证^{［576, 577］}。对使用上述药物血糖难以达标、患者自我管理能力较强及低血糖风险可防可控的患者，酌情使用胰岛素促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难、可能给患者带来严重不良后果的药物，如格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者造成潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要经由肾脏排泄的药物；心力衰竭的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增加的药物等^［570］。此外，如必须使用对比剂，要鼓励患者在用药前后多饮水，并短期停用二甲双胍^［577］。使用胰岛素时，要充分考虑患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，还需要斟酌患者的视力、双手配合精细操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高为主的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线^［578］。应及时评估患者的健康状态并调整降糖治疗目标和用药方案，根据需要将复杂的治疗方案进行简化，对获益不明确的患者应考虑去强化治疗^［569］。

对患者的人文关怀意味着必须从患者的角度思考医疗行为。老年糖尿病患者的评估和治疗复杂，涉及方方面面的因素，需要全面慎重考虑治疗获益与风险，既要避免因过度强调治疗安全性问题而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治疗可能出现的问题及带给患者的负担。

糖尿病患者中OSAHS的患病率显著高于一般人群。国外资料显示，T2DM患者合并OSAHS的患病率约为55%（24%~86%），发病风险比非T2DM患者高50%^{［582, 583, 584］}。国内研究显示，住院T2DM患者OSAHS的患病率在60%以上^［585］。而OSAHS患者中糖尿病患病率亦明显高于正常人，肥胖的T2DM患者OSAHS的患病率高达86%^［586］。

T2DM患者合并OSAHS发生率高、知晓率低，推荐对有以下症状的糖尿病人群进行OSAHS筛查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖、腹型肥胖、严重胰岛素抵抗、血糖变异度大、多囊卵巢综合征（PCOS）、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、痴呆、夜尿增多、性功能障碍、性格改变、胃食管反流、不明原因的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSAHS家族史等。

1. OSAHS诊断标准^［587］：OSAHS的诊断主要依赖相关症状及睡眠监测。对于成人T2DM患者，睡眠期间或记录时间内每小时出现5次以上以阻塞为主的“呼吸事件”［呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数（RDI）≥5次/h）］即可诊断OSAHS。典型症状包括日间嗜睡、疲劳、失眠、鼾声响亮、呼吸暂停、苏醒时喘憋感、睡眠后无法恢复活力等。“呼吸事件”包括阻塞或混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒（RERA）。“睡眠呼吸暂停事件”定义为睡眠过程中口鼻呼吸气流信号幅度值下降≥90%基础值，持续时间≥10 s。“低通气”定义为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动脉氧饱和度（SaO₂）较基线下降≥4%，持续时间≥10 s；或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴SaO₂下降≥3%或伴有微觉醒，持续时间≥10 s。RERA指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。AHI指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。RDI是平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。

2.OSAHS的诊断方法：（1）多导睡眠监测（PSG）：整夜PSG是确诊OSAHS的金标准，可进行严重程度分级，定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电及血压的变化，识别同时存在的其他睡眠呼吸障碍。（2）便携式睡眠监测设备（HSAT）：操作简单易行，可由内分泌科医技人员在门诊或病房进行检查和初步判读。选择设备时应包括鼻压力、胸腹部呼吸感应体积描记及血氧测定等传感器。如HSAT阴性但临床仍怀疑OSAHS，应行PSG检查以明确诊断。（3）新型诊断技术：人工智能系统在OSAHS诊断中与PSG具有较好的符合率，有助于减轻临床压力^［588］。计算机算法自动分析下颌运动所得AHI与PSG亦有较高一致性，且能够用于OSAHS严重程度分级^［589］。新型诊断技术未来将有助于内分泌科医技人员的OSAHS诊疗工作。

1.生活方式干预：减重对于OSAHS以及糖尿病的治疗都有积极作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果。戒烟、酒，戒辛辣刺激食物以免气道水肿、通气不畅加剧。慎用镇静催眠药物以免加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性。白天适当运动避免过度劳累和睡眠剥夺。许多OSAHS是体位依赖性的，侧卧位睡眠和适当抬高床头可在一定程度上降低AHI^［587］。

2.药物治疗：目前不推荐药物用于睡眠呼吸暂停本身的治疗。常用降糖药物均可用于OSAHS伴发T2DM患者，但应尽可能使用不增加体重的药物。SGLT2i和GLP-1RA均可降低OSAHS伴发T2DM患者的AHI、体重和HbA_1c^{［590, 591］}。由于OSAHS易发生夜间缺氧，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。

3.改善OSAHS的治疗：持续气道正压通气（CPAP）是OSAHS患者的一线治疗，总体耐受性好，无绝对禁忌证。国内外多项研究结果均显示，CPAP治疗显著改善OSAHS合并T2DM患者的胰岛素抵抗，显著降低HbA_1c、空腹及餐后血糖、改善血糖波动^{［580， 592］}。对于CPAP不耐受、压力过高或有其他特殊情况者，可考虑双水平气道正压通气（BiPAP）或自动持续气道正压通气（APAP）。

积极治疗其他导致OSAHS的疾病，如对甲状腺功能减退症所致OSAHS进行甲状腺激素补充治疗。对于上气道阻塞患者可行手术治疗，包括扁桃体和腺样体切除术、鼻中隔偏曲矫正术、鼻息肉切除术、悬雍垂腭咽成形术或正畸手术等。对于同时合并肥胖及OSAHS的糖尿病患者，当BMI≥27.5 kg/m²且AHI≥30次/h可考虑代谢减重手术治疗^［587］。口腔矫正器相对经济，对轻度OSAHS患者有一定使用价值。

应加强医务人员对两病共存的认识。糖尿病与OSAHS均为复杂异质性疾病且互相影响，应充分考虑患者主诉与感受、疾病的病理生理特点及严重程度，从多方面进行干预和治疗，实现精准治疗。治疗OSAHS有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如自主神经病变）也有利于改善OSAHS的病情^［593］。

1.泌尿系统感染：常见，有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。无症状菌尿和其他尿路感染并发症的风险亦增加^［594］。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌；其次为革兰阳性球菌和真菌。

2.呼吸道感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病是肺炎球菌感染的菌血症高风险人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。流感病毒、新型冠状病毒也可导致糖尿病患者呼吸道感染^{［595, 596］}。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。

3.结核：糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且多见非典型的影像学表现。

4.消化系统感染：糖尿病患者感染幽门螺杆菌^［597］、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）的风险更高^{［598, 599］}。糖尿病也是肝脓肿发病的重要危险因素。

5.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者牙周炎的发生率增加，易导致牙齿松动，糖尿病合并颌面部感染亦不少见。外耳炎常见，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染风险。糖尿病与霉菌性生殖器感染（女性多数为阴道炎，男性多数为龟头炎）的风险增加相关^{［600, 601］}。

1.预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种在一定程度上可有效预防严重感染的发生。建议2岁以下糖尿病患者接种13价肺炎球菌结合疫苗。建议所有2岁以上糖尿病患者接种23价肺炎球菌多糖疫苗。65岁以上的患者都需接种23价肺炎球菌多糖疫苗^［602］，接种时间超过5年者需再接种一次。年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。

2.治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类；必要时行外科手术治疗，特别是在糖尿病足病的治疗过程中更为重要。

1.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者牙周组织易发生感染，临床表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。

2.口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病、口腔扁平苔藓^［615］、口腔白斑病^［616］。

3.龋齿：糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。龋齿在糖尿病患者中普遍存在。

4.牙槽骨吸收和牙齿松动脱落：糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。

5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力低，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。

1.一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。

2.控制血糖：加强血糖控制，有助于口腔病变的治疗，建议患者进行SMBG。

3.控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗菌素。

4.切开引流，手术治疗：存在牙周脓肿、急性牙髓炎、口腔颌面部蜂窝织炎的患者，需要切开引流，避免病情加重。其他手术治疗包括拔牙、根管治疗术、牙结扎固定术等^［617］。

5.对症、支持治疗。

内源性（库欣综合征）和外源性（糖皮质激素治疗）类固醇激素增多与高血糖，尤其是餐后高血糖密切相关。库欣综合征患者中约有60%~90%出现IGT，约30%~40%伴发类固醇糖尿病^［618］。长期使用糖皮质激素治疗的患者，发生糖尿病的风险增加36%~131%^［619］。目前全球范围内2%~3%的人群在使用糖皮质激素，类固醇糖尿病的患病率与日俱增^［620］。类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使用剂量和时间密切相关^{［621, 622］}。此外，类固醇糖尿病还与糖尿病家族史、妊娠糖尿病史、糖调节异常、肥胖、PCOS以及既往糖皮质激素应用后高血糖病史等危险因素有关^［623］。长期局部外用糖皮质激素也可增加糖尿病发生的风险^［624］。另外，糖皮质激素可加重糖尿病患者的高血糖状态^［625］，增加其并发症发生和死亡的风险^{［626, 627］}。

糖皮质激素可通过多种病理生理学机制损害糖代谢，导致高血糖，干扰血糖控制。糖皮质激素分解蛋白质导致骨骼肌量的丢失，细胞内脂质沉积及循环游离脂肪酸增高，以上因素干扰葡萄糖的利用，造成胰岛素抵抗^［628］。糖皮质激素也干扰胰岛素受体、葡萄糖转运子以及过氧化物酶体增殖物活化受体信号通路^{［628, 629］}。其次，糖皮质激素对肝脏的直接刺激作用和胰岛素抵抗的增高，导致肝脏糖异生增加^［628］。再者，糖皮质激素还会以剂量依赖的方式损害胰岛β细胞。早期β细胞体积增大，产生更多的胰岛素补偿糖皮质激素诱导的胰岛素抵抗，但长期糖皮质激素刺激，β细胞分泌的胰岛素逐渐失代偿，最终出现高血糖^［630］。

类固醇糖尿病属于特殊类型糖尿病^［631］。其诊断标准与T2DM相同，即空腹血糖≥7.0 mmol/L、随机血糖或口服葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L。既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病病史或糖尿病前期者，即使应用低剂量糖皮质激素，也应密切监测血糖。临床上最常采用的清晨一次激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖可以正常。动态血糖分析亦显示患者血糖以中餐后至睡前血糖升高为主，且容易出现空腹低血糖^［632］。因此，对于使用糖皮质激素或相关疾病患者，推荐在午、晚餐前或午、晚餐后1~2 h筛查血糖，如发现血糖异常（英国共识推荐切点为≥12.0 mmol/L^［623］）则开始每日4次以上（三餐前、睡前）的血糖监测^［633］。随着疾病进展或糖皮质激素持续的使用，患者空腹血糖也会逐渐增高^［623］。短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢复。而对于长期接受外源性糖皮质激素治疗者或内源性糖皮质激素增多疾病（如库欣综合征）的患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险。停用糖皮质激素6周后检测空腹血糖或OGTT，即可判断是否演变为持续性糖尿病，而HbA_1c会因近期产生的高血糖影响结果准确性，可于停用糖皮质激素3个月后检测HbA_1c进行评估^［623］。

类固醇糖尿病确诊后应首先进行糖尿病教育。生活方式干预包括饮食和运动治疗，应根据患者的具体情况制定个体化方案^［77］。对于所有外源性糖皮质激素应用者，应在病情控制的前提下尽量采用最小有效剂量^［618］。对于由原发疾病导致内源性糖皮质激素分泌过多者，其治疗以解除原发疾病为主，如治疗库欣综合征的原发病以纠正皮质醇增多的病理生理改变^{［634, 635, 636］}。不论采取何种治疗方案，其血糖控制目标均推荐为餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，HbA_1c<7.0%^［58］。重症及临终患者可放宽为随机血糖<15.0 mmol/L^［623］。

1.非胰岛素类药物治疗：非胰岛素类药物对糖皮质激素所致高血糖的降糖效果尚缺乏大规模随机对照试验，建议临床需在严密监测下使用。对于血糖轻度或中度升高（随机血糖11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物。

2.胰岛素治疗：胰岛素为类固醇糖尿病的首选降糖药物^{［58， 618， 637］}。在给予激素治疗的糖尿病患者中需考虑根据激素的效应时间合理选择胰岛素。如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或持续性激素给药，则选用长效胰岛素。使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。以早上1次顿服糖皮质激素为例，可考虑的初始给药方案为：（1）早上1次按体重给予起始中效胰岛素，每10 mg泼尼松给予中效胰岛素0.1 U/kg，直到最大剂量0.4 U/kg^［621］。（2）早上1次中效胰岛素按10 U起始，日增剂量10%~20%。如果高血糖持续至夜间，可考虑给予基础胰岛素^［623］。如果一日多次使用糖皮质激素，在每日1次的胰岛素不足以控制高血糖的情况下，可考虑每日2次预混胰岛素^［638］或每日多次短效胰岛素加基础胰岛素的方案，每日胰岛素总量参考初始给药方案。

1.天芪降糖胶囊：在一项纳入420例糖耐量减低（IGT）患者的REDUCES研究中，该药联合生活方式干预12个月，降低糖尿病发生风险32.1%^［679］。一项纳入1 027例IGT患者的Meta分析表明，该药降低IGT患者糖尿病发生风险45%^［680］。

2.金芪降糖片：在一项纳入400例糖尿病前期患者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，服用该药12个月，降低糖尿病发生风险42%^［681］。

1.津力达颗粒：在一项纳入192例T2DM患者的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，服用二甲双胍稳定剂量血糖仍不达标的患者，该药可使血糖进一步下降，提高β细胞功能指数及胰岛素敏感性，并改善口渴、乏力、便秘等症状^［682］。一项纳入1 820例T2DM患者的荟萃分析表明，在常规降糖基础上加服该药，糖化血红蛋白（HbA_1c）进一步下降，改善胰岛功能，并减轻体重^［683］。

2.天麦消渴片：临床研究和荟萃分析表明，对新诊断的T2DM患者，该药联合常规治疗，降低HbA_1c和体重指数（BMI）^{［684, 685］}。

3.参芪降糖颗粒：荟萃分析等研究表明，该药联合常规降糖治疗，降低空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖，改善气阴两虚证相关症状^{［686, 687］}。

4.葛根芩连汤：在一项纳入224例初发T2DM的多中心、随机、双盲、剂量平行对照研究中，该方高、中剂量组治疗3个月，显著降低血糖，改善患者肠道菌群结构及数量^［688］。一项纳入499例T2DM患者的荟萃分析表明，在应用二甲双胍基础上，加用该药增加FPG和餐后2 h血糖达标率^［689］。

5.大柴胡汤：在一项纳入480例初发T2DM（肝胃郁热证）的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究中，大柴胡汤加减方（糖敏灵丸）干预12周，HbA_1c降低1.02%，降低BMI及腰围，改善口苦、咽干、便秘、胸腹满闷等症状^［690］。

1.糖尿病肾病：①黄葵胶囊：一项纳入531例T2DM肾病的荟萃分析表明，该药联合常规治疗可降低蛋白尿和血肌酐^［691］。②渴络欣胶囊：对早期糖尿病肾病（气阴两虚兼血瘀证），该药改善临床症状及肾脏功能、降低尿微量白蛋白^［692］。

2.糖尿病视网膜病变：①芪明颗粒：临床研究和荟萃分析表明，该药能改善糖尿病视网膜血液循环，减轻缺血损伤和黄斑水肿^{［693, 694］}。②复方丹参滴丸：研究发现该药改善早期糖尿病视网膜病变眼底荧光造影和眼底病变^［695］，延迟早期糖尿病视网膜病变进展^［696］。

3.糖尿病周围神经病变：木丹颗粒：对糖尿病周围神经病变患者（气虚络阻证），该药改善四肢麻木、疼痛等感觉异常，提高神经传导速度^［697］。